Prótesis Tumoral de Hombro

Podemos considerar como padre de la cirugía tumoral del hombro al ruso Tikhoff, que inicio con su procedimiento de extirpación en bloque de la escapula, clavícula y el humero proximal conservando el brazo y la mano, el retroceso de  las anteriores técnicas de amputación del cuarto anterior o amputación interescapulotoracica que se realizaban hasta entonces en la patología tumoral del hombro. Tikhoff mantenía la suspensión de la extremidad superior restante mediante el anclaje del tendón del bíceps a las costillas o al músculo pectoral mayor.

Dado que Linberg fue el primero que describió la técnica en 1928, pero atribuyéndosela al profesor Tikhoff, la intervención es hoy día conocida como reseccion de Tikhoff-Linberg

Aunque el procedimiento de Tikhoff-Linberg, continua estando vigente hoy día en ciertos casos de patología tumoral, podemos considerar que gracias al enorme avance de la quimioterapia, cerca del 95% de los tumores de alto grado del hombro son candidatos a la reseccion conservadora del miembro, mas colocación de prótesis de reseccion tumoral..

Las contraindicaciones absolutas a la colocación de prótesis de reseccion tumoral, serán la afectación de la pared torácica con diseminacion generalizada o del paquete neurovascular, mientras que serian contraindicaciones relativas la presencia de fractura patológica, infección o amplia contaminación de la zona por una biopsia mal realizada.

   El tipo IV B correspondería a la reseccion clásica de Tikhoff-Linberg.

  El procedimiento mas comúnmente utilizado en los sarcomas o tumores de alto grado del humero, es el V-B

  El caso que continuación describimos correspondería al tipo I-A

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Técnica quirúrgica:

• Recordemos que la incisión quirúrgica deberá extirpar la cicatriz de la biopsia con un mínimo de 2 a 3 cm. de piel sana rodeando a la biopsia.
• Como marcadores de referencia para la incisión, tenemos la clavícula, la coracoides y el surco deltopectoral

• la posición se describe clásicamente como sentado o recostado en silla de playa .
• La infiltración de la incisión con epinefrina nos puede reducir el sangrado.

• La vena cefálica nos referencia el surco deltopectoral y siempre de que sea posible debemos preservarla.
• seccionaremos el pectoral mayor cerca del humero, referenciándolo para su posterior inserción.
• Nos queda visible el tendón conjunto del bíceps y del coracobraquial, que seccionaremos y referenciaremos.

• Siempre que podamos cuidaremos preservar el nervio musculocutaneo ya que su lesión producirá al paciente imposibilidad para flexionar el codo.

• En el caso de tumores de alto grado extracompartimentales o II-B será necesario ser mas agresivos y realizaremos la reseccion en bloque del  músculo deltoides y el nervio axilar con el tumor.
• La osteotomía del humero la realizaremos 7 cm. mas dístales al donde veamos la captación ganmagrafica o nos defina la R.M.

      Recordemos que el  nervio que casi siempre se vera afectado en este tipo de patologías, es en nervio axilar ,que acompaña a los vasos circunflejos y corre inferior y distal al borde del músculo subescapular, pasando entre el redondo mayor y el redondo menor a inervar el deltoides

Comenzamos a fresar el canal medular del humero manteniéndolo con una pinza de hueso para evitar roturas y fresaremos hasta un tamaño que veamos contactamos bien con las corticales humerales y el numero que tenga esa fresa, será el numero de diámetro de la pieza de anclaje humeral.

Introducimos la pieza de anclaje humeral con el impactor humeral para conseguir press-fit y colocando la placa con los tornillos en lateral, cuidando el nervio radial

Colocamos el implanté de prueba y comprobamos la longitud adecuada , así como verificar que tenemos los 35º de retroversión fisiológicas de la cabeza

Colocamos el implante cefálico definitivo y lo fijamos mediante los dos tornillos.

• A continuación realizaremos la parte mas importante para conseguir la máxima funcionalidad del paciente y es, la mas exacta reconstrucción del aparato abductor y rotador mediante los anclajes de los músculos y tendones seccionados, con una sutura no reabsorbible suturando los músculos uno por uno, con una moderada tensión y aprovechando los orificios que tiene el componente protésico , o bien colocando una fuerte cinta de dacron, e incluso  realizando transferencias musculares según cada caso.

 

Evolución radiológica a las 12 semanas:

A las 12 semanas de la intervención:

REFERENCIAS:

1. Malawer MM. Tumors of the shoulder girdle: Tecnique of resection and description  of a surgical clsification. Orthop. Clin N Am. 1991; 22:7-35.
2. Francis KC, Worcester J N. Radical resection for tumors of the shoulder whit preservation of a funcional extremity. J.Bone Joint Surg (Am). 1962; 44:1423-1430
3. Martín M Malawer and Paúl H. Sugarbaker. Treatment of sarcomas and Allied Diseases. Washinton Cáncer Institute.