1	PROTESIS TOTAL RODILLA
2	PROTESIS RODILLA
3	HISTORIA 1860 Verneuil àInterposición de partes blandas : Fascia lata, bolsa prerrotuliana... 1861 Ferguson à Reseccion de cartilago y estimulo el movimiento sobre superficies subcondrales :Inestabilidad , fusión espontánea. 1940 Campbell à Moldes metálicos femorales de interposición con vitalium. 1958 MacIntosh à Hemiartroplastia con discos de acrílico en A.R. 1973 Freeman-Swanson à Establecen condiciones del diseño de las prótesis, aun validas hoy en dia: Poca reseccion ósea, minimizar restos por desgaste, disminuir la probabilidad de infecciones con poco espacio muerto en componentes protésicos, procedimiento de inserción standart, permitir movimiento de los 5º de hiperextension a los 90º de flexión como mínimo, debe de existir cierta libertad de rotación
4	HISTORIA
5	HISTORIA
6	CLASIFICACION Prótesis de reemplazo de la superficie Unicondíleas Bicondíleas Con conservación de los cruzados Con extirpación de los cruzados Con sustitución de los cruzados Prótesis restringidas Sueltas Cierto grado de rotación Cierto grado de valgo-varo Rígidas Eje fijo Bisagras metálicas
7	MATERIALES DE COMPONENTES Femoral: Aleaciones de alta resistencia y gran dureza para reducir su erosión: Vitalium:Cromo, moblideno y cobalto. Titanio con aluminio y vanadio. Tibial: Polietileno de ultra alto peso molecular,ya que el coeficiente de fricción con la aleación femoral es menor que el del par metal-metal. Rotuliano: Polietileno
8	FIJACION DE LOS COMPONENTES Femoral: Cementado Implantes porosos: Estimulan crecimiento óseo. Revestimientos:Hidroxihapatita,Perihapatita. Tibial: Siempre cementado,ya que es prácticamente imposible el crecimiento del hueso sobre la superficie metálica por la micro movilidad del componente tibial en la marcha. Tornillos: Es frecuente la osteolisis en torno a los tornillos por migración de partículas de polietileno por los orificios de la base metálica. Quillas: Recomendadas. No orificios en base metálica. Contrarrestan mejor las tensiones de zizallamiento rotatorio y antero posterior. ROTULIANO: Cementado
9	P.T.R. INDICACIONES: Dolor y deformidad articular severas: A.R. , Artropatías degenerativas, traumas..... CONTRAINDICACIONES: Relativas: Mal estado general Osteoporosis severa Insuficiencia vascular severa Absolutas: Infecciones Artropatías neuropatícas. Artrodesis sólidas e indoloras
10	OBJETIVOS P.T.R.
11	PUNTOS PARA ASEGURAR EL ÉXITO DE P.T.R. 1.- Restaurar el eje mecánico de la extremidad: Corregir: Varo, valgo,flexo,recurvatum. 2.- Fijación segura de los componentes protésicos. 3.-Tensión adecuada de partes blandas. La ausencia de equilibrio en la tensión ligamentosa , aumenta los esfuerzos en la interfaz hueso-implante aumentando la tendencia a la inestabilidad y subluxacion posterior.
12	TENSION ADECUADA DE PARTES BLANDAS Corregir asimetrías ligamentosas Comprobamos la tensión de partes blandas realizando maniobras de varo y valgo forzado, con rodilla en extensión y a 30º de flexión. La liberación de partes blandas ha de realizarse siempre antes que las osteotomías, excepto en la contractura en flexión. La asimetría se corrige alargando el ligamento contraído por aflojamiento de su inserción,hasta que adquiera la misma longitud del colateral opuesto
13	GAP Los gap en flexión y en extensión deben ser iguales. GAP en extensión: Aumentado: Corte excesivo tibia, de fémur o ambos 1.-Inestabilidad en extensión 2.-Perdida de flexión al ser el gap de flexión mas pequeño Disminuido 1.-Perdida de la extensión GAP en flexión: Aumentado: Mucho corte tibial 1.-Inestabilidad en flexión Disminuido:Poco corte tibial 1.-Perdida de flexión de rodilla
14
15	DEFORMIDAD EN VARO Es la mas frecuente y suele acompañar a artropatías degenerativas. Existe contractura de partes blandas mediales o internas y distensión de la parte lateral o externa: Despegamiento subperiostico de la inserción tibial del L.L.I. ( suele ser suficiente) Desinsercion subperiostica de la porción posterointerna de la cápsula articular Liberación de los tendones de la pata de ganso
16	CARACTERISTICAS VALGO
17	DEFORMIDAD EN VALGO Suele ser mas frecuente en A.R. Existe contractura lateral y laxitud medial o interna: Cápsula externa, ligamento lateral externo, tendón del poplíteo, cápsula posteroexterna, y parte del origen externo del gemelo externo Excepcionalmente puede ser necesario seccionar fascia lata. Cuidar el C.P.E. Scuderi G. e Insall J N: T.K.R. In valgus knees. Clin.Orthop, 273: 5-8,1991
18	DEFORMIDAD EN FLEXION Leve: Reseccion ósea mas importante del fémur distal Mas de 30º: Disección de cápsula posterior. Puede necesitar desinserccion proximal de ambos gemelos. Estabilizada posterior.
19	GENU RECURVATUM Se corrige por el efecto espaciador de la prótesis, implantando los componentes mas ajustados
20	SUBLUXACION ROTULIANA Liberación del retinaculo externo de la rodilla Si no conseguimos el centraje en la flexión y extensión, puede ser necesario realizar transposición de la tuberosidad tibial anterior
21	COMPONENTE TIBIAL:VARIACIONES Desplazamiento medial o interno: Lateraliza el tubérculo tibial àFacilita la subluxacion patelar. Desplazamiento lateral ó externo: Medializa el tubérculo tibialà Mejora el recorrido patelar. Desplazamiento proximal: Eleva la línea articularàReduce la flexión Desplazamiento distal: Baja la línea articularàArea y calidad ósea tibial disminuyen rápidamente. Desplazamiento en varo: Mas de 3 ó 4 grados àAumentan los aflojamientos tibiales Desplazamiento en valgo: Si excesivo à rodilla en valgo Rotación interna: Lateraliza el tubérculo tibial à Facilita subluxacion patelar Rotación externa: Medializa tubérculo tibial à Facilita recorrido patelar.
22	COMPONENTE FEMORAL:VARIACIONES Desplazamiento medial: Medializa el surco tróclea àFacilita la subluxacion patelar. Desplazamiento Lateral: Lateraliza el surco tróclea à Mejora el recorrido patelar. Desplazamiento proximal: Eleva la línea articular à Reduce la flexión Desplazamiento distal: Baja la línea articular àReduce el gap en extensión à reduce extensión. Desplazamiento en varo: Aumenta la incidencia de aflojamientos tibiales Desplazamiento en valgo: Rodilla en valgo Rotación interna: Medializa el surco patelar à Facilita la subluxacion patelar Rotación externa: Lateraliza el surco patelar à Mejora el recorrido rotuliano
23	COMPONENTE ROTULIANO:VARIACIONES Desplazamiento medial: Medializa patela à Mejora el recorrido patelar. Desplazamiento lateral: Lateraliza patela à Facilita subluxacion patelar Excesiva osteotomía rotuliana Adelgazamiento patelar: Aumenta o facilita flexión de la rodilla. Aumenta la incidencia de fracturas patelares si el hueso residual patelar es menor de 15 mm. Insuficiente osteotomía patelar: Patela engrosada: Reduce la flexión de la rodilla Desplazamiento rotacional: Redondas: No problema Anatomicas: Excesivo desgaste y aumento de aflojamientos.
24	ALINEACION DE COMPONENTES EN EL VARO COMPONENTE FEMORAL: Neutro o ligera rotación externa. Lateralizar el componente para mejorar el recorrido patela COMPONENTE TIBIAL: Neutro o en ligera rotación externa. Lateralizar componente
25	ALINEACION DE COMPONENTES EN EL VALGO COMPONENTE FEMORAL: Neutro o en ligera rotación externa, recordando que la rotación externa incrementara la ya presente laxitud o inestabilidad medial en flexión. Lateralizar el componente , es la técnica mas efectiva para mejorar el recorrido patelar sin afectar la laxitud medial en flexión. COMPONENTE TIBIAL:Neutro y Lateralizado. Considerar la estabilización posterior, especialmente si existe contractura en flexión.
26	CONSERVAR VERSUS ELIMINAR L.C.P. Conservación L.C.P. Ventajas: Mantiene anatomía normal con preservación de información propioceptivas. Refuerza el control de los ligamentos colaterales para el varo-valgo Inconvenientes: -Aumenta el desgaste por existir mayor cizallamiento y reducir la superficie del componente tibial por la escotadura posterior del platillo para hacer sitio al ligamento -Dificulta la corrección quirúrgica de deformidades, especialmente el flexo.
27	CONSERVAR VERSUS ELIMINAR L.C.P. Supresión del L.C.P. Ventajas: -Permite mejor corrección de deformidades -Facilita la técnica -Mejora la movilidad en rodillas rígidas Inconvenientes: -La mayor reseccion ósea intercondilea para la caja dificulta la congruencia del fémur en dicha zona con la rotula en su recorrido optimo à Mayor incidencia de complicaciones rotulianas. -Posible “clunk síndrome” o molesto chasquido en la flexoextension por crecimiento de tejido fibroso en la caja.
28	LA PATELA EN P.T.R. Generalizado: Sustituir en Artritis Reumatoide 50% de complicaciones en algunas series: (*) Subluxacion, fractura, avulsion tendón rotuliano, rotura cuadriceps. Subluxacion: Errores técnicos que incrementan el Angulo Q: R.I. del componente tibial à Lateralización tubérculo tibial. R.I. Del componente femoral à Medializa el surco troclear Lateralización componente patelar à Incongruencia con el surco. Fracturas: Excesivo corte patelar: Dejar < 15 mm. de hueso Avulsion o arrancamiento del tendón rotuliano: Medializar incisión à incisión por lateral tendón cuadricipital. Rotura del tendón del cuadriceps: Reseccion inadecuada del margen proximal de la patela Brick,G.and Scott,R: The patelofemoral component of total knee arthroplasty. Clin. Orthop., 231:163-178, 1988
29	MALPOSICION PATELAR Variantes patelares: Alta, Baja, Subluxada. Patela alta: No es problema, los componentes metálicos femorales tienen mas surco que el fémur. Patela baja. Rara como variante anatómica, frecuente en rodillas con múltiples operaciones e inactividad prolongada del cuadriceps Puede necesitar osteotomía y elevación del tubérculo tibial. Subluxacion y luxación: Lateralizar componentes. Elmslie-Trillat
30	RECORDAR La artroplastia de cadera acepta ciertos errores,pero mínimos errores en la inserción de una prótesis de rodilla son clínicamente evidentes y pueden determinar el fracaso de la artroplastia. Cualquier error cometido no se corrige solo, sino que por el contrario se magnifica con el tiempo => Correcta alineación total Colocación de los componentes con precisión Correcta tensión ligamentaria en extensión y en flexión Correcta trayectoria de la rotula Uniforme mecanismo del cuadriceps en la línea media.
31