1	METASTASIS OSEAS Manuel González Gaitano
2	DEFINICION Capacidad que tienen las células tumorales de abandonar el tumor primario, migrar e implantarse en tejidos de un órgano a distancia proliferando y formando nuevos focos tumorales. La diseminación se asocia a la infiltración o invasividad tisular local de las células tumorales caracterizada por su propiedad de penetrar e invadir el tejido normal vecino al tumor.
3	SIGNIFICADO La diseminación metastasica es evento clave en la historia natural del cáncer y sarcomas, ya que trasforma una enfermedad circunscrita y potencialmente curable por un tratamiento local, en una enfermedad generalizada potencialmente mortal y cuyo tratamiento es sistémico
4	Fases en la evolución tumoral 1.-Fase de crecimiento local, caracterizada por la transformación de una o varias células de un tejido para originar el tumor primario. 2.-Fase de diseminación micrometastasica o migración de células tumorales pudiendo permanecer latentes o proliferar y formar metástasis de inmediato , a mediano o a largo plazo 3.-Fase de proliferación de células tumorales en órganos distantes al tumor primario
5	Tres pasos 1.-Unión de la célula tumoral a la membrana basal de la matriz. Median glicoproteinas: Laminina, fibronectina. 2.-Degradación de la matriz (Proteolisis local) Por proteasas asociadas a la célula tumoral 3.-Migracion de la célula tumoral dentro de la matriz Modificada por proteolisis. REPETICION CICLICA DE ESTOS TRES PASOS
6	Determinantes implicados en el proceso metastático 1.-Perdida de cohesión intercelular 2.-Síntesis de enzimas proteoliticas 3.-Migración y motilidad 4.-Células metastasicas circulantes 5.-Resistencia a la Anoikis 6.-Implantación en el órgano blanco 7.-Crecimiento de la metástasis 8.-Sistema inmunológico del hospedador
7	PROCESO DE METASTASIS
8	INTEGRINAS
9	ETAPAS PROCESO METASTASIS
10	LA METASTASIS OSEA Preferencia de metástasis por la medula ósea Rica en factores de crecimiento: Factor de crecimiento transformante: TGF-beta Proteínas morfogenicas del hueso BMPs Factor de crecimiento de fibroblastos Factores quimiotacticos para las células tumorales que están en medula ósea: Fragmentos de colágeno tipo I Fragmentos de osteocalcina Factor derivado de las plaquetas: PDGF TGF-beta
11	PLEXO VENOSO BATSON
12	Vía diseminación
13	Causa mas frecuente Metástasis ADULTOS: Próstata Mama Pulmón Riñón, Tiroides, Colon, Melanoma. NIÑOS: Neuroblastoma Rabdomiosarcoma Retinoblastoma
14	Radiografía simple Muy especificas pero poco sensibles: Mas de 1 cm. de diámetro y +50% perdida mineral. La reacción periostica suele estar ausente excepto en algunos: C.a próstata, gastrointestinal, neuroblastoma, retinoblastoma.
15	TIPOS RADIOLOGICOS LITICAS PURAS -Pulmón, Riñón, Colon, melanoma BLASTICAS PURAS: Próstata y carcinoma de Mama. MIXTAS con zonas Líticas y Blasticas Forma mas frecuente de Presentación.
16	Lesiones osteoliticas Caracteriza la destrucción ósea Importante problema sanitario Osteolisis directa, por cels tumorales y por macrófagos asociados al tumor Factores estimulantes de osteoclastos: PTRHrP : hormona paratiroidea-like Interlucina 1-alfa y la interleucina6 Factor de necrosis tumoral alfa y beta :TNF Metaloproteinasas de matriz: MMPs TFG, EFG, Prostaglandina E
17	Lesiones osteoblasticas Muestran formación ósea Elevado turnover con aumento del osteoide y la tasa de mineralización. C.a de próstata es el mas frecuente y producen mitogenos que estimulan los osteoblastos: Proteínas morfogenicas óseas BMP P.S.A. Endotelina-1, PDGF, TGF-beta Factores de crecimiento fibroblastico
18	Pathophysiology of Bone Metastases
19	Gammagrafia ósea Difosfonato de Tc 99: Puntos calientes Puede dar falsos (-) si no existe neoformacion ósea: Mieloma y C.a anaplasicos muy agresivos. Puede dar falsos (+) si existe actividad ósea aun no neoplásica: Microfracturas
20	T.A.C. Descripción tridimensional de la lesión Da imagen de contenido mineral óseo y de la cortical: Rotura cortical
21	Resonancia magnética Mejor método para valorar la afectación medular ósea Afectación del canal vertebral y medula Extensión de lesión ósea a partes blandas. Diferencia entre fracturas por osteoporosis y las patológicas por el tumor Evaluación de la quimio y la radioterapia
22	P.E.T. Diferencias metabólicas entre el tejido normal y el tumoral (Warzburg 1930) A mayor velocidad de crecimiento tumoral mayor consumo de glucosa 18-fluorodexoxiglucosa , 11C metionina
23	CANCER DE MAMA Las células metastasicas interactúan con los osteoclastos que son estimulados por la hormona PTH-rP (Peptide paratyroid hormone—related peptide) La síntesis de PTH-rP es estimulada por factores de crecimiento como TGF-beta
24	CANCER DE PROSTATA Las células metastasicas estimulan a los osteoblastos con la consiguiente formación de hueso
25	Presentación al C.O.T. 1.-Remitido urgencias: Fractura patológica, Compromiso neurológico. 2.-Remitido medico / traumatólogo de zona. Dolor , Imagen radiológica Nocturno, cede mal a AINES y reposo Mediado:P.G, bradiquinina, histamina, F. crecimiento 3.-Remitido por el oncólogo
26	Rol de C.O.T. 1.- Fijación profiláctica en las metástasis, cuando existe riesgo de fractura. 2.-Estabilización o reconstrucción tras fracturas patológicas. 3.-Descompresión neurológica y/o estabilización espinal.
27	Principios en manejo metástasis 1.-El procedimiento deberá proporcionar estabilidad inmediata y favorecer deambulacion. 2.-Asumir que la fractura puede no unir 3.-Prever en el dispositivo de fijación una vida media superior al tiempo de vida del paciente 4.-Todas las lesiones óseas que sea posible ,serán estabilizadas.
28	Terapias adyuvantes RADIOTERAPIA: Suele ser paliativa, puede curar y prevenir fracturas patológicas por esclerosis No suele eliminar el dolor de naturaleza mecánica en articulaciones Solo el 30-40% de las fracturas unirán después de la radioterapia Aconsejable después de fijaciones intramedulares. Terapia endocrina, quimioterapia, bifosfonatos Bajo equipo multidisciplinario.
29	Valorar el riesgo de fractura Si existe riesgo de fractura se realizara fijación profiláctica antes de dar radioterapia
30	Puntuación Mirels
31	Valoración preoperatoria Valoración del estado general Electrolitos: hipercalcemia
32	Cadera Cuello femoral y cabeza: Hemiartroplastia cementada. Pertrocantericas Clavo gamma Subtrocantericas: Clavos intramedulares sin fresar
33	Metastasis C.a de mama
34	Múltiples metástasis c.a. mama
35	Pelvis y acetábulo La mayoría radioterapia Acetabulares riesgo de dislocación central y migración de la cabeza dentro de la pelvis La radioterapia da dolor por necrosis de la cabeza femoral y lesión del cartílago Artroplastia total de cadera con anillo reforzado con cemento
36	Hombro y miembro superior Escapula y clavícula: Radioterapia Cabeza humeral: Hemiartroplastia Humero: Placa cementada Clavo endomedular
37	Metástasis pulmonar humero
38	Huesos largos: Fémur tibia Elección: Clavos endomedulares bloqueados Dan estabilidad rotacional e impiden telescopage. Raramente la fractura unirá: Clavos sólidos y gran diámetro Defectos óseos Metilmetacrilato Metafisis Prótesis de reconstrucción
39	Biopsia Necesaria en lesiones sin filiar Siempre previas a la cirugía Clavo endomedular en una lesión ósea primaria puede ser catastrófico por la extensión de células tumorales por la cavidad medular Perdida de extremidad
40	WORKUP 1.-Examen físico: Tiroides, mama, Abdomen, Pecho, Hígado, Riñón Tacto rectal (próstata, colon) 2.-Análisis de sangre: Hemograma (leucemias) V.S.G. Bioquímica: Ca, P, Transaminasas, L.D.H., F.A. F.A. PSA, F. tiroidea, electroforesis proteínas (mieloma) 3.- Análisis de orina: Sistemático Proteinuria Bence-Jones
41	WORKUP - 2 4.-R.X 5.-Gammagrafia Ósea 6.-T.A,C, de la lesión, tórax y abdomen.(Estad.) 7.-Resonancia Magnética (Extensión a partes blandas y afectación neurovascular). 8.-Arteriografía (Nutrición del tumor y relación con los grandes vasos) 9.-Biopsia
42	Claves a recordar 1.-El pronostico del enfermo con metástasis es difícil establecer (algunos, tres o mas años) 2.-Nunca asumir que una lesión lítica, particularmente si solitaria es una metástasis. 3.-Las fracturas patológicas raramente unen aunque las fijemos. 4.-la fijación profiláctica es mas fácil y menos traumática que tratar la fractura 5.-las fijaciones alrededor de cadera y fémur proximal tienen alto índice de fracasos y los menores fallos los conseguimos con prótesis cementadas.
43	Claves a recordar 6.-Cuando la cirugía esta indicada en metástasis vertebrales se realizara descompresión y estabilización 7.-Los dispositivos de fijación deben permitir deambulacion precoz y durar mas que el paciente 8.-Las metástasis renales únicas deben de ser radical escisión si es posible 9.-Equipo multidisciplinario en el tratamiento.